日本是如何做到醫(yī)藥分開的

在商業(yè)社會(huì)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的歐洲，早在13世紀(jì)就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對(duì)于歐美國(guó)家來(lái)說(shuō)，先找醫(yī)生開處方，再找藥劑師開藥，早已順理成章。但對(duì)于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國(guó)家來(lái)說(shuō)，將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現(xiàn)代醫(yī)療制度，必然牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系。日本經(jīng)過(guò)幾十年的努力，通過(guò)醫(yī)藥分業(yè)，成功破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

自古以來(lái)，日本一直在用中醫(yī)療法——望聞問切、制劑針灸。迄今為止，中醫(yī)在日語(yǔ)中仍被稱作“漢方醫(yī)”，可見由來(lái)已久。

作為自然資源匱乏的島國(guó)，日本“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題早在明治維新時(shí)期就顯現(xiàn)了出來(lái)。1874年，當(dāng)時(shí)的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。然而，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長(zhǎng)時(shí)間在原地踏步。直至二戰(zhàn)結(jié)束后，日本醫(yī)藥費(fèi)用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發(fā)。

日本民眾雖然對(duì)看病現(xiàn)狀不滿，卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識(shí)。同時(shí)，社會(huì)上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無(wú)幾。最根本的原因，是長(zhǎng)期的“以藥補(bǔ)醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅(jiān)固的利益鏈條。

醫(yī)生成為純粹的診療師

“以藥補(bǔ)醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于：醫(yī)、患、藥三者之間沒有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，患者在三方關(guān)系中處于弱勢(shì)。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)已有的醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國(guó)民加入的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”。

根據(jù)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，日本公民必須于戶籍所在地加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)金額度與個(gè)人所得稅金額成正比。此后，個(gè)人就醫(yī)時(shí)只需承擔(dān)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的50%。經(jīng)過(guò)數(shù)次修改，如今個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用已降低到30%，保險(xiǎn)范圍也從日本公民擴(kuò)大到在日居住的外國(guó)人，包括留學(xué)、工作在日本的外國(guó)人。

如今，日本超過(guò)99%的人口納入了國(guó)民健康保險(xiǎn)的管理，覆蓋率號(hào)稱世界第一。與此同時(shí)，醫(yī)、患、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī)、保、藥三方關(guān)系，為改變以藥補(bǔ)醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ)。

為了在實(shí)踐中破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，日本通過(guò)法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程，其中不難看出日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的奧妙。在日本就醫(yī)，患者首先需要到醫(yī)院前臺(tái)出示保險(xiǎn)證，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡，排號(hào)等待醫(yī)生就診。醫(yī)生完成診療后，開具處方的同時(shí)，還要在診療卡的既定項(xiàng)目上，標(biāo)注進(jìn)行的診療項(xiàng)目，每一個(gè)診療項(xiàng)目都明碼標(biāo)價(jià)，一目了然，方便患者進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費(fèi)處，按照明碼標(biāo)價(jià)的30%繳納診療費(fèi)。隨后，患者拿著處方離開醫(yī)院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標(biāo)價(jià)的30%。

通過(guò)這個(gè)流程我們不難發(fā)現(xiàn)，日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段，就是通過(guò)實(shí)施診療，填寫診療卡，換取相應(yīng)的收入。

然而，單純依靠診療，如何保障醫(yī)生收入？日本政府采用了一項(xiàng)建設(shè)性的措施，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會(huì)敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫(yī)生看作高級(jí)技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報(bào)酬。

1974年2月，日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開具處方的報(bào)酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī)，在2月修改的基礎(chǔ)上，一口氣將處方費(fèi)提升4倍。正因?yàn)橛辛诉@一舉措，1974年才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后，日本政府不斷提高各項(xiàng)診療報(bào)酬，到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。

大幅提高診療報(bào)酬后，醫(yī)生的主要收入來(lái)源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生，被患者預(yù)約的次數(shù)就會(huì)增多，收入也會(huì)隨之提高。換言之，只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系，醫(yī)生的高薪及其帶來(lái)的社會(huì)地位，才會(huì)令全社會(huì)信服。

藥店獨(dú)立 嚴(yán)控藥價(jià)

提高診療薪酬的措施，保障了醫(yī)生的技術(shù)收益，卻無(wú)法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價(jià)的差額利益，降低市場(chǎng)藥價(jià)，讓醫(yī)生在藥品買賣中無(wú)利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過(guò)了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺(tái)了有效控制藥價(jià)的政策。

這個(gè)政策簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離，作為獨(dú)立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，由政府來(lái)規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià)。

1990年，日本全國(guó)共有藥店3.6萬(wàn)多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬(wàn)多家。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長(zhǎng)為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。

1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式。這個(gè)公式根據(jù)每?jī)赡暌淮蔚乃幤肥袌?chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)算出市場(chǎng)公定價(jià)，并且針對(duì)每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià)。然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的計(jì)算后，市場(chǎng)公定價(jià)的誤差不能超過(guò)政府基準(zhǔn)價(jià)的浮動(dòng)百分比限制，否則就是違法。

這個(gè)百分比在1992年設(shè)置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說(shuō)，政府給藥房留出了足夠的利潤(rùn)空間，但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過(guò)30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)。

藥劑師隊(duì)伍助力醫(yī)藥分離

獨(dú)立藥店的發(fā)展不僅來(lái)自政府對(duì)藥品供應(yīng)的調(diào)控，更在于專門性人才——藥劑師隊(duì)伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊(cè)藥劑師27萬(wàn)余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過(guò)大學(xué)藥學(xué)部以上專業(yè)培養(yǎng)，并通過(guò)考試持證上崗。

有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師，患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價(jià)取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。不僅如此，日本政府還要求藥劑師核實(shí)醫(yī)生開具的處方，并為患者建立服藥檔案，同時(shí)提倡患者長(zhǎng)期去同一家藥房買藥。這樣一來(lái)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密，對(duì)醫(yī)院的依賴程度也相對(duì)降低。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價(jià)，就變得容易許多。由于藥房之間存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，因此很難通過(guò)出售藥品獲得暴利。

在藥品價(jià)格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，藥劑師和醫(yī)生一樣，專業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)精神越出色，主動(dòng)上門抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群。患者不用再擔(dān)心看病貴，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機(jī)會(huì)“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎(chǔ)上，日本基本上破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。

來(lái)源：半月談 編輯：于姝楠